اندازه گیری و کنترل علایم حیاتی

بهترین علایم و نشانه های حیات و زندگی (vital signs (VS علایم حیاتی یا انسان بوده و توسط این معیارها می توان زندگی و مرگ یک انسان را  ، اعلام نمود .عمده ترین مقیاس های بررسی مرتبط با سلامتی درجه حرارت تنفس و اشباع اکسیژنی می باشند .این مقیاس ها  ، فشارخون ،نبض اعصاب و غدد  ، تنفس ،نشانه اثربخشی عملکرد سیستم های گردش خون علایم حیاتی نامیده می شوند. امروزه  ،اندوکرین است که به دلیل اهمیت درد به عنوان پنجمین علامت حیاتی خوانده می شود تا از غربالگری منظم و کنترل صحیح آن اطمینان حاصل شود.

 مرکز درمانی شایان طب با پرسنل مجرب و آموزش دیده آماده اعزام کارشناسان خود به منزل مددجویان جهت کنترل علائم حیاتی میباشد

عوامل بسیاری مانند درجه حرارت محیط، فعالیت جسمی و تأثیرات بیماری  شده و ممکن است نشانه نیاز فرد به دریافت VSمی توانند موجب تغییر اقدامات پزشکی یا پرستاری باشند .

به پرستاران امکان تعیین تشخیص پرستاری، اجرای اقدامات VSبررسی  VS برنامه ریزی شده و ارزشیابی اقدامات را می دهد. همچنین ثبت مناسب در تفسیر و پایش مؤثر آن الزامی است و جزء تکمیلی مراقبت پرستاری بوده و برای مراقبت مؤثر و ایمن لازم است.

از تکنیک های مشاهده، لمس و سمع استفاده می شود، مهارت VSجهت بررسی های ساده ای که هرگز نباید برای رفع تکلیف به کار روند. هنگام VSاندازه گیری   پرستار باید مقادیر را درک و تفسیر کرده، یافته ها را به طور مناسب گزارش داده و اقدامات مورد نیاز را آغاز کند

نکات مهم:

پرستار باید به صورت تئوری و عملی جنبه های قانونی و حرفه ای،  در سنین مختلف، روش VS ناتومی و فیزیولوژی، پارامترهای طبیعی بررسی و اندازه گیری در سنین مختلف و نحوه گزارش یافته های غیرطبیعی را آموزش دیده باشد.   است .حتی اگر توسط VS پرستار مراقب مددجو، مسئول اندازه گیری  نیروی کمکی انجام گردد، مسئولیت تجزیه تحلیل، تفسیر و تصمیم گیری تدابیر پرستاری با پرستار است.  وسایل و تجهیزات مورد استفاده باید سالم  و براساس وضعیت و  ویژگی های مددجو انتخاب شود.  مددجو آگاه  باشد و آن را برای مقایسه VS پرستار باید از محدوده  با یافته های بعدی به کار برد.  پرستار باید از تاریخچه پزشکی، درمان و داروهای تجویز شده برای   آگاه باشد VS مددجو و تأثیر آنها بر

. را کنترل نماید VS پرستار باید عوامل محیطی و عاطفی  مؤثر بر  توسط پزشک، پرستار با توجه VS علیرغم تعیین دفعات اندازه گیری  . می باشد VSبه شرایط مسئول تصمیم گیری در مورد دفعات بررسی  شاخصی برای تجویز دارو می باشد، لذا اگر در محدوده VS مقادیر  قابل قبول باشد، برخی از داروها را نباید تجویز نمود.

– اندیکاسیون بررسی علایم حیاتی ۱جدول  پذیرش مددجو ۱ براساس برنامه معمول بیمارستان (دستور پزشک یا ۲ استاندارد بیمارستان)   قبل، حین و بعد از اعمال جراحی ۳  قبل، حین و بعد از روش های تشخیصی و تهاجمی ۴ قبل، حین و بعد از تجویز داروهای مؤثر بر عملکرد ۵ قلبی- عروقی، تنفسی، عصبی و متابولیسمی   قبل، حین و بعد از ترانسفیوژن خون و فراورده ها ۶  تغییر در وضعیت معمول جسمی مددجو ۷  VS قبل و بعد از اقدامات پرستاری مؤثر بر ۸  گزارش علایم غیراختصاصی ناراحتی های جسمی ۹

درجه حرارت(Temperature:T):

درجه حرارت تفاوت میزان حرارت تولید شده توسط فرایندهای متابولیک و میزان حرارت از دست رفته در محیط است که توسط هیپوتالاموس کنترل می شود .

مکانیسم هایی که باعث از دست رفتن حرارت می شوند شامل تعریق، متسع شدن عروق، مهار تولید حرارت بدن (کاهش متابولیسم سلول )و مکانیسم هایی که باعث تولید حرارت می شوند شامل لرزش عضلانی، انقباض عروق، افزایش تولید حرارت در بدن (افزایش متابولیسم سلول )می باشند.

نکات مهم:

بدن به طور مداوم مقداری از حرارت را از طریق تبخیر از پوست و  کیلوگرمی و در ۵۵ریه ها از دست می دهد و مقدار آن در یک فرد  سی سی می باشد( .دفع ۶۵۵ -۹۵۵ درجه در شبانه روز ۳۷حرارت نامحسوس)  :حتی در حالت استراحت (Basal Metabolic Rate: BMR) متابولیسم پایه  مطلق نیز در بدن حرارت تولید می شود .متابولیسم پایه بدن . (Body Surface Area: BSA)، بستگی به سطح بدن دارد .

عوامل مؤثر بر درجه حرارت:

سن :در نوزادان مکانیسم های کنترل درجه حرارت  به خوبی رشد نکرده است در نتیجه درجه حرارت نوزاد ممکن است به تغییرات محیطی سریع و شدید پاسخ دهد .با افزایش سن درجه حرارت طبیعی بدن به تدریج کاهش می یابد .سالمندان نیز به تغییرات شدید درجه حرارت حساس می باشند.  ورزش :افزایش متابولیسم در زمان ورزش، افزایش دهنده درجه  حرارت است.  زنان بیش از مردان در ، میزان هورمون :به دلیل تغییرات هورمونی  معرض نوسانات درجه حرارت می باشند.  -۱ ریتم سیرکادین :در طول شبانه روز، درجه حرارت به طور طبیعی  . درجه سانتی گراد تغییر می کند ۵٫۵ تنش :تحریکات هورمونی و عصبی ناشی از تنش، افزایش دهنده درجه  حرارت است.  عوامل محیطی: نوزادان و سالمندان بیشتر تحت تأثیر این عوامل می  باشند.

اصطلاحات:

:)تب زمانی رخ می دهدکه مکانیسم fever or pyrexia( تب یا پیرکسیا o های اتلاف حرارت همگام با افزایش تولید حرارت عمل نکنند و درجه  درجه سانتی گراد شود .در صورتی که کمتر از ۳۷٫۶حرارت بیش از  درجه سانتی گراد باشد مخاطره آمیز نیست .با یک بار اندازه ۳۹ گیری نمی توان به وجود آن پی برد.  :)افزایش درجه حرارت بدن در از دست hyperthermia( هایپرترمیا o دادن یا کاهش تولید حرارت است .تب افزایش نقطه تنظیم و هایپرترمیا افزایش کار مکانیسم های تنظیم درجه حرارت است.  هایپرترمی بدخیم :باعث تولید غیرقابل کنترل حرارت شده و می o تواند ارثی، در اثر داروهای بیهوشی یا آلرژن ها باشد که خطرناک است.   گرمازدگی :سرکوب عملکرد هیپوتالاموس در اثر آب و هوای گرم، که o از اورژانس های پزشکی است .مرگ و میر بالا داشته و حتی ممکن است   . درجه سانتی گراد برسد ۴۵درجه حرارت به افراد در معرض خطر شامل :سن کم یا بسیار زیاد، کار یا ورزش شدید، بیماری قلبی- عروقی، هیپوتیروئیدیسم، دیابت، الکلیسم، دریافت کننده فنوتیازین، آنتی کلینرژیک ها، دیورتیک ها، آمفتامین ها، مهارکننده های بتا آدرنرژیک  علایم :هذیان، تشنگی شدید، تهوع، کرامپ عضلانی، اختلالات بینایی . مهمترین علایم :پوست گرم و خشک، افزایش نبض و کاهش فشار خون  درجه ۳۶ :)افت درجه حرارت به کمتر از hypothermia( هیپوترمیا o سانتی گراد

محل های اندازه گیری درجه حرارت:

جهت کنترل درجه حرارت مرکزی با استفاده از وسایل تهاجمی در شریان ریه، مری یا مثانه کاتتر گذاشته می شود .درجه حرارت سطحی بدن در نواحی دهان، مقعد، زیر بغل و پرده صماخ (با تشعشع حرارت بدن به گیرنده حساس به مادون قرمز، درجه حرارت گرفته می شود و به دلیل آن که خون رسانی به پرده صماخ توسط شریانی است که به هیپوتالاموس خون رسانی می کند، نشان دهنده درجه حرارت مرکزی بدن است). گرفته می شود.

انواع ترمومترها:

نوع ۲ . :نوارهای دارای نقاط حساس به گرما disposable ترمومترهای  ثانیه درجه ۶۵ پیشانی و دهانی دارد .دقت آن پایین است .در مدت حرارت را نشان می دهد.  ترمومترهای الکترونیکی و دیجیتالی :دارای پروب های با پوشش  ثانیه درجه ۱۵ پلاستیکی یکبارمصرف .دارای دقت بالا .در مدت حرارت را نشان می دهد.  سال قابل استفاده است .در صورت ۲ ترمومترهای تیمپانیک :بالای  عفونت گوش میانی دقت یافته ها کاهش یافته و باعث درد می شود . . ثانیه درجه حرارت را نشان می دهد ۲ -۳در مدت  . :در بزرگسالان و کودکان کاربرد دارد temporal artery ترمومترهای

پایان استفاده از ترمومترها و سایر وسایل حاوی جیوه:

امروزه نگرانی هایی در مورد مسمومیت با جیوه در اثر شکسته شدن وسایل حاوی آن و پخش شدن جیوه در محیط ایجاد شده است. بخار جیوه در اتاق در بسته به سطوح خطرناک می رسد که باعث بیماری های جدی و حتی مرگ بویژه در کودکان شده و علایمی از قبیل هیپرتانسیون، تاکی کاردی،  انجمن بیمارستان آمریکا ۱۹۹۸ ادم ریوی و کما گزارش شده است. در سال  توافق نمودند که جیوه را از سیستم زباله بیمارستانی حذف نمایند EPAو و بیمارستان ها از وسایل حاوی جیوه استفاده نکنند.

– اقدامات پیشگیرانه در صورت شکسته شدن وسایل و تجهیزات حاوی ۲جدول جیوه  ۱۵ شستن ناحیه به مدت ، عدم لمس قطعات جیوه (در صورت لمس اتفاقی ۱ دقیقه)  خارج کردن مددجو از اتاق آلوده و تعویض لباس ها و ملحفه های ۲ آلوده   برداشتن جیوه با یک مقوای ضخیم ۳ قرار دادن جیوه و قطعات شکسته شده وسیله در یک کیسه پلاستیکی زیپ ۴ دار و بستن آن  کیسه پلاستیکی زیپ دار دیگر و بستن درب هر یک ۲ قرار دادن کیسه در ۵ از آنها   قرار دادن کیسه ها در یک ظرف درب دار پلاستیکی ۶  مطلع نمودن مسئول بهداشت محیط ۷  روز برای تهویه کامل ۲ باز نگهداشتن پنجره اتاق به مدت ۸

 

نکات مهم:

پرستار باید ایمن ترین و دقیق ترین محل اندازه گیری درجه حرارت  را انتخاب کند.  در صورتی که مددجو از مایعات یا غذای گرم یا سرد استفاده کرده  دقیقه ۲۵ -۳۵یا سیگار کشیده است، درجه حرارت دهانی پس از اندازه گیری شود.  برای اندازه گیری درجه حرارت مقعدی، ترمومتر مناسب به اندازه  سانتی متر با ماده لغزنده، لوبریکیت شود تا مخاط مقعد ۲٫۵ -۳٫۵ آسیب نبیند .پرستار علاوه بر شستن دست، باید دستکش پوشیده،  خلوت بیمار را تأمین نموده، او را در وضعیت به پهلو در حالی که پاها به درون شکم خم شده است، قرار دهد.

تشخیص های پرستاری مرتبط با اشکال در درجه حرارت:

احتمال عدم تعادل حرارت بدن،  هیپوترمی، هایپرترمی، تنظیم غیرمؤثر درجه حرارت

نبض:(Pulse:P)

جهش خون به واسطه انقباض عضله قلب به داخل شریان های محیطی قابل لمس را نبض نامند که شاخص وضعیت جریان خون است.

اصطلاحات:

:)عبور محرک های الکتریکی تولید شده توسط گره contraction( انقباض  SA  از میان عضله قلب باعث انقباض قلب می گردد. 🙂 مقدار خونی است که در هر انقباض stroke volume: SV( حجم ضربه ای  . سی سی می باشد ۶۵ -۷۵     وارد آئورت می شود که در بالغین :)به شمارش نبض های احساس شده بر روی pulse rate: PR( تعداد نبض  سطوح عضلانی و استخوانی در یک دقیقه گفته می شود.  :)به حجم خون پمپ شده توسط عضله cardiac output: CO( برون ده قلبی  CO= SV ( .قلب در یک دقیقه گفته می شود × PR) 🙂 محل سمع آن Apical Pulse یا point of maximal impulse: PMI( ضربان نوک قلب     . طرف چپ خط میدکلاویکولار است ۶ یا ۵در فضای بین دنده ای

معمولا نبض رادیال لمس می شود، اما در شرایط حاد مانند شوک که این نبض به راحتی قابل بررسی نیست از نبض کاروتید یا فمورال استفاده می شود .نبض براکیال بیشتر در کودکان بررسی می شود و سمع نبض اپیکال با گوشی در نوزادان و در مواردی که نبض رادیال غیرطبیعی یا نامنظم یا

به سختی قابل لمس باشد یا بیمار از داروهای مؤثر بر ضربان قلب استفاده کند، به کار می رود.

: محدوده قابل قبول نبض براساس سن ۳ جدول  بار در دقیقه ۷۵ -۱۵۵ : بار در دقیقه سن مدرسه ۱۲۵ -۱۶۵ :نوزادی  بار در دقیقه ۶۵ -۹۵ : بار در دقیقه نوجوانی ۹۵ -۱۴۵ :نوپایی  بار در دقیقه ۶۵ -۱۵۵ : بار در دقیقه بزرگسالی ۸۵ -۱۱۵ :نوباوگی

بررسی نبض :

۱۵۵ بررسی نبض شامل اندازه گیری تعداد (در صورتی که در بالغ بیش از بار در دقیقه باشد تاکی کاردی نامیده می شود و در صورتی که کمتر از  بار در دقیقه باشد برادی کاردی نامیده می شود)، ریتم (معمولا بین ۶۵ ضربان قلب یا نبض فاصله زمانی منظمی وجود دارد، شامل :منظم یا ۲ نامنظم )و قدرت (بستگی به قدرت عضلانی قلب و دیواره عروق، حجم خون در گردش و وضعیت بیمار دارد .شامل :قوی، ضعیف، باریک، جهنده )و  (صدای کم فرکانس S1 توجه به صداهای PMI کیفیت نبض است. در صورت سمع  . )لازم است dub (صدای پرفرکانس S2 )و lub

:محل ها و معیارهای بررسی نبض ۴جدول  :)بر روی استخوان Temporal( نبض گیجگاهی ۱ گیجگاهی کودکان، دسترسی راحت  :)در طول عضله carotid( نبض کاروتید ۲ استرنوکلیدوماستویید  MIدسترسی راحت در شوک یا  ۶ یا ۵ :)فضای بین دنده ای apical( نبض اپیکال ۳ طرف چپ خط میدکلاویکولار سمع نبض اپیکال  :)بین عضله دوسر و سه brachial( نبض براکیال ۴ سر در محل چین قدامی آرنج بررسی گردش خون پایین بازو  :)بر روی مچ دست در طول radial( نبض رادیال ۵ شست محل معمول بررسی نبض محیطی  :)ناحیه اولنار بر روی مچ ulnar( نبض اولنار ۶ دست محل بررسی وضعیت گردش خون دست و انجام تست آلن  :)زیر لیگامان femoral( نبض فمورال ۷ اینگوئینال بررسی نبض در زمان شوک یا ایست قلبی، بررسی گردش خون پاها   :)پشت زانو بررسی گردش خون ناحیه تحتانی پا popliteal( نبض پوپلیته آل ۸ :)ناحیه داخلی posterior tibial( پشت قوزک خلفی ۹ قوزک پا  بررسی گردش خون کف پا   :)بر روی پا بررسی گردش خون کف پا dorsal pedis( نبض دورسال پدیس ۱۵

: :عوامل مؤثر بر تعداد نبض ۵جدول عامل افزایش نبض کاهش نبض ورزش کوتاه مدت ورزشکار حرفه ای در زمان استراحت درجه حرارت تب و گرما هیپوترمی

عواطف درد حاد و اضطراب درد شدید تسکین نیافته داروها کرونوتروپ مثبت مانند اپی نفرین کرونوتروپ منفی مانند دیگوکسین خونریزی از دست دادن خون  تغییر وضعیت ایستاده یا نشسته خوابیده بیماری های ریه آسم، COPD

تشخیص های پرستاری مرتبط با اشکال در نبض:

اضطراب، عدم تحمل فعالیت، کاهش برون ده قلب، ترس، کمبود /افزایش حجم مایع، اختلال تبادل گاز، هایپرترمی، هیپوترمی، درد حاد، پرفیوژن بافتی غیرمؤثر

تنفس(Respiration:R):

حیات انسان به توانایی اکسیژن رسانی به سلول ها و دفع بستگی دارد .تنفس مکانیسمی است که بدن برای تبادل گازها بین اتمسفر، خون و سلول ها به کار می برد .مرکز تنفس در مدولا قرار دارد که کنترل غیرارادی تنفس را برعهده دارد.

: مرحله می باشد ۴تنفس شامل

:)حرکت مکانیکی گازها به داخل و خارج مجاری ventilation تهویه هوایی (از بینی و دهان تا آلوئول ها)  بین آلوئول ها و گلبول های CO2 و O2 :)جابجایی diffusion( انتشار  قرمز  :)توزیع گلبول های قرمز به داخل و خارج perfusion( خون رسانی  مویرگ های ریوی  از هموگلوبین به داخل سلول ها جهت O2 :)انتقال transport( انتقال  مصرف

توجه:

تهویه از نظر تعداد، عمق و ریتم تنفس بررسی می گردد .انتشار و  خون رسانی از طریق اندازه گیری میزان اشباع اکسیژن بررسی می گردد .انتقال از طریق کنترل گازهای خون و بررسی سطح هوشیاری PH: 7.35     : شامل ABG بیمار ارزیابی می گردد .(مقادیر طبیعی – ۷٫۴۵, PaO2: 80- 100, PaCO2: 35- 45, SaO2: 95- 100)

:عوامل مؤثر بر تنفس ۶جدول ورزش افزایش تعداد و عمق تنفس

درد حاد تغییر تعداد و عمق تنفس، تنفس سطحی، درد قفسه سینه یا شکم مانع حرکت قفسه سینه می شود اضطراب افزایش تعداد و عمق تنفس سیگار طولانی مدت :تغییر راه های هوایی که باعث افزایش تعداد تنفس  در حین استراحت می شود داروها مسکن های مخدر، داروهای بیهوشی عمومی، آرام بخش ها باعث کاهش تعداد و عمق تنفس می شود آمفتامین ها و کوکائین باعث افزایش تعداد و عمق تنفس می شود برنکودیلاتورها باعث کاهش تعداد تنفس می شود صدمه عصبی اختلال در تعداد و ریتم تنفس عملکرد هموگلوبین کاهش هموگلوبین باعث کاهش قابلیت حمل اکسیژن و در نتیجه افزایش تعداد تنفس می شود ارتفاع بلند باعث کاهش هموگلوبین اشباع شده و موجب افزایش تعداد و عمق تنفس می شود عملکرد غیرعادی گلبول های قرمز (مانند بیماری داسی شکل )باعث افزایش تعداد و عمق تنفس        می شود.  درجه باعث اتساع ۳۵ -۴۵ وضعیت بدن وضعیت نیمه نشسته با زاویه کامل قفسه سینه و تنفس بهتر می شود .وضعیت خمیده باعث اختلال در تهویه و وضعیت صاف به پشت خوابیده مانع اتساع کامل قفسه سینه   می گردد.  درجه )باعث افزایش ۳۸ درجه حرارت افزایش درجه حرارت (بخصوص بیش از تعداد و عمق تنفس می گردد.

:تعداد تنفس طبیعی براساس سن ۷جدول  ۲۵ -۳۵ : کودک ۴۵ -۶۵ :نوزاد ۱۶ -۲۶ : جوان ۳۵ -۵۵ : ماهگی ۶ ۱۲ -۲۵ : بالغ ۲۵ -۳۵ :نوپا

:تغییرات الگوی تنفس ۸جدول

برادی پنه (bradypnea)

تنفس منظم اما آهسته کمتر از ۱۲بار در دقیقه

تاکی پنه (tachypnea)

تنفس منظم اما سریع بیشتر از۲۵ بار در دقیقه

هایپرپنه (hyperpnea)

تنفس مشکل با صرف انرژی، افزایش تعداد و عمق تنفس، معمولا در هنگام ورزش توقف چند ثانیه ای تنفس apnea اپنه هایپرونتیلاسیون (hyperventilation) افزایش تعداد و عمق تنفس، ممکن است منجر به هیپوکربیا شود هیپوونتیلاسیون (hypoventilation) کاهش تعداد و عمق تنفس شاین استوک (cheyne – stokes) تعداد و عمق تنفس نامنظم، دوره های مکرر اپنه و هایپرونتیلاسیون (شروع با تنفس آهسته و سطحی، سپس افزایش تدریجی عمق و تعداد تنفس و در ادامه تنفس

آهسته و سطحی شده و آپنه ایجاد می شود)

کاسمال (kussmaul)

تنفس های عمیق و نامنظم

تنفس غیرطبیعی و سطحی به دنبال دوره های نامنظم ۲-۳ )biot(بیوت اپنه

تشخیص های پرستاری مرتبط با اشکال در تنفس:

عدم تحمل فعالیت، پاک سازی غیرمؤثر راه هوایی، اضطراب، الگوی تنفسی غیرمؤثر، اختلال در تبادل گاز، درد حاد، پرفیوژن غیرمؤثر بافتی

:)Blood Pressure: BP(فشارخون

فشار خون سیستمیک شاخص خوبی جهت بررسی سلامت قلب و عروق است .با انقباض  قلب، خون با فشار به آئورت وارد        می شود .حداکثر فشار هنگام خروج  خون را فشار خون سیستولیک نامند .وقتی قلب از حالت انقباض خارج می شود، خون باقیمانده در شریان ها حداقل فشار را ایجاد می کند که فشار دیاستولیک نام دارد.

)می باشد .برای ثبت mmHg( واحد اندازه گیری فشار خون میلیمتر جیوه فشار خون، میزان فشار  سیستولیک در صورت و میزان فشار دیاستولیک در  )۱۲۰/۸۰ mmHg( .مخرج نوشته می شود

فشار خون تحت تأثیر حجم خون، ویسکوزیته خون، الاستیسیته عروق،  مقاومت محیطی، وضعیت ماهیچه قلب، ژنتیک، رژیم غذایی، وزن، فعالیت و وضعیت عاطفی فرد می باشد.

pulse (شاخص بهتر برای تعیین خطر بیماری های قلبی عروقی فشار نبض  )است که تفاوت فشار سیستولیک و دیاستولیک می باشد و میزان pressure 30 طبیعی آن  باشد همراه با ۶۰ mmHg – است .در صورتی که بیش از ۵۰ mmHg عوارض و مرگ و میر قلبی عروقی  بیشتری بدون توجه به میزان فشار خون سیستولیک و دیاستولیک است.

– میزان فشارخون براساس سن ۹جدول ۸۰ نوزاد / ۵۰ mmHg  ۸۵/ ۵۴ mmHg  ماهگی ۱ ۹۵/ ۶۵ mmHg  سالگی ۱ ۱۰۵/ ۶۵ mmHg  سالگی ۶ ۱۱۰/ ۶۵ mmHg  سالگی ۱۵ -۱۳ ۱۲۰/ ۷۵ mmHg  سالگی ۱۴ -۱۷ ˂  سالگی ˃۱۸ ۱۲۰/ ۸۰ mmHg

عوامل مؤثر بر فشارخون:

۱ سن :فشارخون فرد بالغ با افزایش سن، افزایش می یابد .فشارخون   . است ۱۲۰/ ۸۰ mmHgمطلوب در بزرگسالان کمتر از ۲ تنش :باعث افزایش فشارخون می شود. ۳ نژاد :در نژاد آفریقایی- آمریکایی بیش از اروپایی- آمریکایی می باشد. ۴ جنس :پس از بلوغ مردان فشارخون بیشتری دارند. ۵ تغییرات روزانه :اوایل صبح در کمترین مقدار، در غروب حداکثر است. ۶ داروها :در زمان کنترل فشارخون، پرستار باید از مصرف داروهای قلبی و یا ضدهیپرتانسیون آگاه باشد .مسکن های مخدر باعث کاهش فشارخون می شود.

سالگی به بالا ۱۸ – طبقه بندی فشارخون از ۱۵جدول نتایج سیستولیک دیاستولیک ˂ طبیعی ۱۲۰ mmHg ˂ ۸۰ mmHg Prehypertension 120 – 139 mmHg 80 – 89 mmHg Hypertension: stage 1 140 – 159 mmHg 90 – 99 mmHg Hypertension: stage 2 ≥ ۱۶۰ mmHg ≥ ۱۰۰ mmHg

اصطلاحات:

۱  یا چند فشار دیاستولیک اندازه گیری ۲ هیپرتانسیون :میانگین  یا بیشتر است و یا ۹۰ mmHg ملاقات پی در پی، ۲شده در حداقل  ۲ یا چند فشار سیستولیک اندازه گیری شده در حداقل ۲میانگین  یا بیشتر است. علت :ژنتیک، چاقی، ۱۴۰ mmHgملاقات پی در پی،  ،) سیگار، مصرف الکل، افزایش چربی خون (کلسترول و تری گلیسیرید تنش، رژیم غذایی و… علایم :ابتدا بدون علامت است ولی ممکن است همراه با سردرد، خونریزی از بینی، سنگینی سر، برافروختگی و… باشد. ۲  . یا کمتر می باشد ۹۰ mmHg هیپوتانسیون :میزان فشارخون سیستولیک علت :داروهایی مانند وازودیلاتورها، از دست دادن حجم (خونریزی، اسهال، استفراغ)، مشکلات قلبی (اختلال در عملکرد بطن چپ )و… علایم :رنگ پریدگی، پوست لکه لکه، سرد و مرطوب، گیجی، درد قفسه سینه، افزایش ضربان قلب، کاهش ادرار و… ۳ هیپوتانسیون ارتوستاتیک یا وضعیتی :به حالتی گفته می شود که فشارخون مددجو با تغییر وضعیت از نشسته به ایستاده کاهش پیدا کند و علایم آن سرگیجه، احساس سبکی در سر و حتی غش (سنکوپ )می  می باشند مانند postural hypotension باشد .در افرادی که مستعد

سالمندان، بیماران دیابتی، بیماری که داروهای ضدهیپرتانسیون می گیرد،  فشارخون بیمار در حالت ایستاده نیز باید اندازه گیری  دقیقه دراز کشیده، پس از توضیح و گرفتن رضایت، ۵ شود. بیمار فشارخون گرفته می شود .سپس در حالی که کاف فشار خون در محل می باشد، بیمار در حالت ایستاده قرار می گیرد  (حمایت از بیمار  دقیقه بعد در همان وضعیت ۱ ،) برای پیشگیری از افتادن لازم است ایستاده، فشارخون اندازه گیری می شود .در صورتی که افت ۲۰ فشارخون به میزان  در دیاستول و ۱۰ mmHg – در سیستول و ۳۰ mmHg ضربه در دقیقه باشد، ارتوستاتیک ۳۵افزایش نبض به میزان هیپوتانسیون وجود دارد.

روش های اندازه گیری فشارخون:

۱ روش مستقیم :روش تهاجمی که با قرار  دادن کاتتر ظریف در شریان و متصل کردن آن به دستگاه مانیتور الکتریکی فشارخون اندازه گیری می شود. ۲ روش غیرمستقیم :روش غیرتهاجمی با استفاده از فشارسنج و گوشی پزشکی قابل انجام است. انواع مانومتر :  :نیاز به تمیز کردن و کنترل کردن دوره ای mercury جیوه ای  توسط تکنسین تجهیزات پزشکی دارد( .خطر آلودگی جیوه وجود دارد).  :دقت کمتری نسبت به نوع جیوه ای دارد اما aneroid عقربه ای  خطر آلودگی با جیوه  ندارد .نیازمند کالیبراسیون دوره ای می باشد.  . الکترونیکی (دیجیتالی :)نیازمند گوشی نمی باشد

نکات مهم:

۱  قسمت پارچه ای و پلاستیکی است .کاف باید ۲کاف فشارسنج دارای  درصد بیشتر از قطر محل ۲۵متناسب با دست یا پای مددجو انتخاب و اندازه گیری باشد و عرض   درصد دور ۴۵کاف فشارسنج باید bladder بازو باشد. ۲  شماره برای فشارخون همراه با محل ۲طبق توصیه انجمن قلب آمریکا  RA 130/ 70اندازه گیری آن باید ثبت گردد، مانند           (بازوی راست) ۳ در زمان کنترل  فشارخون، انداختن پا بر روی پا، صحبت کردن و انجام فعالیت ذهنی امکان افزایش فشارخون را ایجاد می کند. ۴ ۵ دست ۲به طور طبیعی  بین  .  – تفاوت فشارخون وجود دارد ۱۰ mmHg دست کنترل ۲ بنابراین در بررسی اولیه فشارخون، باید فشارخون هر و در اندازه گیری های بعدی از دست دارای فشارخون بیشتر استفاده

نشانه وجود مشکلات عروقی است که باید ۱۰ mmHg شود .تفاوت بیش از گزارش شود. ۵ بسیاری از تصمیم گیری های پزشکی و تدابیر پرستاری  با توجه به مقادیر فشارخون انجام می گردد، لذا کنترل دقیق آن اهمیت دارد . اگر پرستار از  دقت فشارخون گرفته شده اطمینان ندارد، باید از همکار خود کمک بگیرد.

– خطاهای رایج در کنترل فشارخون ۱۱جدول ردیف خطا تأثیر بر فشارخون   کاف بسیار پهن افت کاذب فشارخون ۱  کاف بسیار باریک افزایش کاذب فشارخون ۲ شل بستن کاف به دور ۳ عضو افزایش کاذب فشارخون  تخلیه آهسته هوای ۴ کاف افزایش کاذب فشارخون دیاستول  تخلیه سریع هوای ۵ کاف افت کاذب فشارخون دیاستول و کاهش کاذب فشارخون سیستول  بازو پایین تر از ۶ سطح قلب افزایش کاذب فشارخون  بازو بالاتر از سطح ۷ قلب افت کاذب فشارخون   عدم حمایت از بازو افزایش کاذب فشارخون ۸ قرارنگرفتن کامل ۹ گوشی بر روی پوست یا اختلال شنوایی پرستار  افزایش ،کاهش کاذب فشارخون سیستول کاذب فشارخون دیاستول  قرارگرفتن بسیار ۱۵ محکم گوشی بر روی چین آرنج افت کاذب فشارخون دیاستول  بسیار آهسته باد ۱۱ کردن کاف افزایش کاذب فشارخون دیاستول  تکرار سریع اندازه ۱۲ گیری افزایش کاذب فشارخون سیستول  باد کردن کاف به ۱۳ اندازه نامناسب تفسیر نادرست فشار خون

۶  دقیقه قبل از کنترل فشارخون، مددجو به عدم مصرف قهوه، ۳۵ نکشیدن سیگار و عدم انجام ورزش تشویق شود. ۷ اندازه گیری فشارخون از دستی که کتتر مرکزی دارد، گرافت یا  در آن سمت می باشد، انجام mastectomy دارد، دستی که AVفیستول نشود. ۸ در صورتی که در زمان کنترل فشارخون، نبض سمع نشد، از پروب داپلر استفاده می شود .در این حالت فقط فشارخون سیستول قابل اندازه

گیری است .همچنین می توان با لمس نبض، فشارخون را کنترل کرد که در این حالت نیز فقط فشارخون سیستول قابل اندازه گیری می باشد. ۹ در صورتی که امکان اندازه گیری فشارخون فقط از پای بیمار وجود داشته باشد، کاف مناسب دور ران بسته  می شود و از آرتری  درصد ۱۵- ۲۵ پوپلیته آل استفاده می شود .در این حالت سیستول  ۱۵ بیشتر از سیستول کنترل شده از بازو    می باشد. اگر کمتر از درصد بیشتر باشد، بیماری سرخرگ های محیطی وجود دارد. – در صورتی که به دلیل فشارخون بالا دارو تجویز شده است، ۱۵ . ساعت بعد مجددا “فشارخون اندازه گیری و پایش شود ۱حداکثر ۱۱-  دقیقه ۱ بین هر بار اندازه گیری فشارخون حداقل باید  رخ ندهد و فشارخون به طور کاذب بیشتر venous congestionتأمل شود تا نشان داده نشود.

تشخیص های پرستاری مرتبط با اشکال در فشارخون:

عدم تحمل فعالیت، اضطراب، کاهش برون ده قلب، کاهش /افزایش حجم مایع، احتمال  صدمه، درد حاد، پرفیوژن غیرمؤثر بافتی

میزان اشباع اکسیژن شریانی(O2 saturation):

روش تهاجمی و غیرتهاجمی اندازه گیری می ۲میزان اشباع اکسیژن شریانی با  (کنترل ABG شود. در روش تهاجمی با اخذ نمونه شریانی هپارینه و دستگاه  )انجام می SpO2 و در روش غیرتهاجمی توسط دستگاه پالس اکسیمتری SaO2 ، تعداد نبض نیز نشان SpO2 شود .بوسیله دستگاه پالس اکسیمتر علاوه بر داده می شود.

توجه:

… عوامل متعدد از قبیل رنگ ناخن، غلظت خون، میزان فشارخون و  . تأثیر بگذارد SpO2می تواند بر آنالیز SpO2: 95 میزان طبیعی  باشد ٪۹۵ –  می باشد در صورتی که کمتر از ۱۰۰% نیاز به انجام  ، باشد ٪۹۵قابل توجه و در صورتی که کمتر از اقدامات ضروری دارد.

درد به عنوان علامت حیاتی پنجم:

درد پدیده ای بی اهمیت نیست بلکه یک مسأله و مشکل بهداشتی به شمار می آید .به منظور تأمین بهترین مراقبت از بیمار، پرستار باید درد را بررسی نموده و با اطلاع از پاتوفیزیولوژی درد و شناخت روش های درمان آن، با توجه به فرایند پرستاری درد را مدیریت و کنترل نماید. براساس استانداردهای پرستاری، راحتی و تسکین درد بیماران از اولویت های پرستاری می باشد .پرستار متعهد باور دارد هر فردی حق آزادی و رهایی

از درد را دارد و در خدمات بالینی اش برای کمک به بیمار هر کار ممکنی را انجام خواهد داد .امروزه به منظور ایفاء مسئولیت پرستاری در کنترل درد، درد به عنوان علامت حیاتی پنجم در نظر گرفته می شود و در کنار علایم حیاتی دیگر با استفاده از مقیاس های مختلف، بررسی می گردد.

دلایل اهمیت بررسی درد:

بررسی تجربه درد یک جزء اساسی در تأمین مدیریت مؤثر درد می باشد . فرایند سیستماتیک بررسی درد، اندازه گیری و ارزیابی مجدد آن، توانایی تیم مراقبت سلامتی را در موارد زیر افزایش می دهد:

۱ کاهش تجربه درد ۲ افزایش و تأمین راحتی ۳ بهبود عملکرد فیزیکی، روانی و فیزیولوژیکی ۴ افزایش رضایت بیمار

درد یک احساس ساده نیست که به راحتی بررسی و اندازه گیری شود . پرستاران باید از عوامل بسیاری که بر تجربه بیمار و بیان درد مؤثرند، آگاه باشند و در فرایند بررسی آن را در نظر گیرند.

زمان بررسی درد:

به عنوان علامت حیاتی پنجم با سایر علایم حیاتی   کنترل منظم و روتین   در صورت گزارش درد جدید   در فواصل منظم پس از مداخله فارماکولوژیک یا غیرفارماکولوژیک

بررسی درد:

۱ خطر وجود درد را در بیمار بررسی نمایید( .افرادی که تحت پروسیجرهای تهاجمی قرار می گیرند، بیماران مضطرب، بیمارانی که قادر به برقراری ارتباط نمی باشند) ۲ از بیمار بپرسید که آیا درد دارد؟ گاهی بیمار نمی تواند شدت درد را بیان کند .از بیمار بپرسید آیا درد “زیاد، کم یا متوسط “است؟ بسیاری از سالمندان مقیاس طبقه بندی درد مانند “درد شدید، درد متوسط، درد خفیف و عدم وجود درد “را بیش از مقیاس عددی می فهمند. (برخی از مقیاس های بررسی درد شامل:  verbal  -Checklist of Non, FLACC scale, Baker Faces Pain Rating Scale -Wong, NRS , …CRIES Pain Scale, Indicators (CNVI)) 3 محل درد بیمار را معاینه کنید .تغییر رنگ، تورم و وجود درناژ را مشاهده نمایید .تغییر درجه حرارت، ناحیه دارای تغییر حس، ناحیه دردناک، نواحی دارای درد کم را لمس کنید .در صورتی که امکان پذیر باشد محدوده حرکتی مفاصل درگیر را بررسی نمایید .

برای مشخص شدن ابنرمالیتی ها (بطور مثال وجود توده یا کراکلز ) و تخمین علت درد از تکنیک های دق و سمع استفاده کنید.

۴ علایم و نشانه های فیزیکی، رفتاری و عاطفی  درد را بررسی کنید.

۵  : خصوصیات درد را بررسی کنید PQRSTUبا بکارگیری  :چه عواملی درد شمار را تشدید کرده و Proactive/ Palliative factors  چه عواملی درد شما را تسکین می دهد؟

:درد شبیه چیست؟ Quality   :محل درد کجاست؟ درد به کجا منتشر می شود؟ Region/ Radiation  :استفاده از مقیاس شدت درد متناسب با سن بیمار، Severity  سطح تکامل و درک او .از بیمار درخواست کنید شدت درد خود   . مشخص کند ۱ -۱۵را از بین  :آیا درد پایدار، متناوب، مداوم، یا ترکیبی  از آنها Timing  است؟ بپرسید آیا در زمان های خاصی، یا با فعالیت های خاصی درد افزایش می یابد؟  ،)ADLs(  درد چه تأثیری بر فعالیت های روزانه زندگی   )دارد؟ you: U(ارتباطات و زندگی شما ۶ پس از تشخیص های پرستاری مرتبط با درد (تشخیص های پرستاری بعد از تجزیه و تحلیل داده های ذهنی و عینی شامل :اختلال در خواب به علت درد،  به هم خوردن آسایش و راحتی به علت درد، عدم تحرک به  برنامه ،)…علت درد، عدم توانایی در تنفس مؤثر به علت درد و  ساعت بعد مجددا درد ۱ ریزی و اجرای اقدامات پرستاری و درمانی، بیمار ارزیابی می شود .

بنابراین همان طور که کنترل علایم حیاتی جدی تلقی می شود، اگر درد نیز توأم با سایر علایم حیاتی بررسی شود، شانس درمان بهتر آن وجود خواهد داشت .لازم است به پزشکان و پرستاران آموزش داده شود که درد را به عنوان یک علامت حیاتی درمان کنند تا کیفیت مراقبت تأمین ارتقاء یابد

مرکز درمانی شایان طب با پرسنل مجرب و آموزش دیده آماده اعزام کارشناسان خود به منزل مددجویان جهت کنترل علائم حیاتی میباشد